民族

出生年月

担任职务

系部名称

专业班级

培养方式

全日制高职（ £统招生   £扩招生   £农村实用人才）

主要事迹

在校期间获校级以上奖励

系部推荐意见：

盖章        年     月     日

学生工作部意见：

盖章         年     月     日

学院意见:

盖章         年     月     日