系部名称

专业班级

相关证明

□有 □无

家庭贫困类型

□建档立卡  □城乡特困   □低保   □残疾学生（家庭）

□孤儿      □烈士子女   £城乡低收入     £其它

家庭地址及联系电话

家庭人口数

家庭年收入

缓交金额

申请理由及缴费计划

  申请人：

                                            年       月      日

系部审

核意见

                              签字：

年       月      日

学院主管

领导意见

签字：

年       月      日

学工部意见

签字：

年       月      日